（式樣2-3）
（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
行政賠償終結(jié)審查決定書(shū)
×公行賠終字〔××××〕×號(hào)
賠償請(qǐng)求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
本機(jī)關(guān)已依法受理賠償請(qǐng)求人提出的行政賠償申請(qǐng)。在審查期間，因······（終結(jié)審查的事由），根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理國(guó)家賠償案件程序規(guī)定》第二十四條第一款第×項(xiàng)的規(guī)定，決定終結(jié)審查。
如不服本決定，可以自收到本決定書(shū)之日起三個(gè)月內(nèi)向······（有管轄權(quán)的人民法院）提起訴訟。
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國(guó)家賠償專用章）
一式二份，一份交賠償請(qǐng)求人、一份附卷。
制作與使用說(shuō)明
一、本文書(shū)是行政賠償案件出現(xiàn)法定情形，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定終結(jié)審查的文書(shū)。
二、賠償請(qǐng)求人為自然人的，“賠償請(qǐng)求人”填寫(xiě)姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫(xiě)法定代理人的姓名；賠償請(qǐng)求人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫(xiě)委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫(xiě)單位名稱。
三、“終結(jié)審查的事由”填寫(xiě)《公安機(jī)關(guān)辦理國(guó)家賠償案件程序規(guī)定》第二十四條第一款規(guī)定的情形，并對(duì)應(yīng)填寫(xiě)該條款中的具體項(xiàng)作為法律依據(jù)。
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