人民法院國(guó)家司法救助文書(shū)樣式（試行）5
關(guān)于×××申請(qǐng)國(guó)家司法救助一案的審查報(bào)告
（供審查司法救助案件用）
（××××）•••••司救ו••••號(hào)
一、申請(qǐng)人的基本情況
救助申請(qǐng)人：×××，……（寫(xiě)明姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住所。姓名、性別等身份事項(xiàng)以居民身份證、戶籍證明為準(zhǔn)。職業(yè)或者工作單位和職務(wù)不明確的，可以不表述。住所以戶籍所在地為準(zhǔn)；離開(kāi)戶籍地且有經(jīng)常居住地的，以經(jīng)常居住地為住所。有多個(gè)申請(qǐng)人的，逐一列明）。
……（如有代理人，繼續(xù)寫(xiě)明代理人基本情況）。
二、案件的由來(lái)
×××（救助申請(qǐng)人姓名）以其在……（高度概括申請(qǐng)事由，如“道路交通事故糾紛審判”“刑事附帶民事判決執(zhí)行”“涉訴信訪問(wèn)題處理”等）過(guò)程中面臨生活急迫困難為由，于××××年××月××日向本院提出國(guó)家司法救助申請(qǐng)。本院立案部門(mén)于××××年××月××日立案，之后轉(zhuǎn)本辦審查處理。本案現(xiàn)已審查終結(jié)。
三、申請(qǐng)事由
×××稱(chēng)：……（該部分內(nèi)容的敘述，不要照抄救助申請(qǐng)人描述的事實(shí)和理由，要作必要的歸納提煉）。故請(qǐng)求本院給予國(guó)家司法救助金……元。
四、經(jīng)審查認(rèn)定的事實(shí)和證據(jù)
……（詳細(xì)寫(xiě)明經(jīng)審查認(rèn)定的事實(shí)及其證據(jù)和依據(jù)）。
（一）原案件情況
……（簡(jiǎn)要寫(xiě)明據(jù)以提出救助申請(qǐng)的原審判、執(zhí)行、涉訴信訪案件情況）。
（二）救助申請(qǐng)人生活困難等情況
……（詳細(xì)寫(xiě)明經(jīng)審查認(rèn)定的據(jù)以決定是否給予國(guó)家司法救助的核心要素，如救助申請(qǐng)人本人及其家庭生活困難的情況，是否已獲得賠償、補(bǔ)償或其他救助，等等）。
（三）認(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)
……（寫(xiě)明認(rèn)定事實(shí)所依據(jù)的證據(jù)，包括申請(qǐng)人提交的材料和人民法院依申請(qǐng)或依職權(quán)調(diào)取的證據(jù)）。
五、需要說(shuō)明的其他情況
（一）原案件承辦部門(mén)的初審意見(jiàn)
……（寫(xiě)明原案件承辦部門(mén)的初審意見(jiàn)）。
（二）……
……（繼續(xù)寫(xiě)明其他與本案有關(guān)聯(lián)且必要特別說(shuō)明的情況）。
六、處理意見(jiàn)及理由
……（該部分內(nèi)容，實(shí)際上就是決定書(shū)中說(shuō)理和主文的擴(kuò)充版。要盡量做到用語(yǔ)規(guī)范、脈絡(luò)清晰、說(shuō)理充分、依據(jù)明確）。
承辦人：×××
××××年××月××日
【說(shuō)明】
1.本樣式根據(jù)《人民法院國(guó)家司法救助案件辦理程序規(guī)定（試行）》第九條制作，供人民法院審查司法救助案件用。
2.人民法院辦理國(guó)家司法救助案件，均應(yīng)當(dāng)撰寫(xiě)審查報(bào)告并附卷。
