人民法院國家司法救助文書樣式（試行）5
關于×××申請國家司法救助一案的審查報告
（供審查司法救助案件用）
（××××）•••••司救ו••••號
一、申請人的基本情況
救助申請人：×××，……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、職業或者工作單位和職務、住所。姓名、性別等身份事項以居民身份證、戶籍證明為準。職業或者工作單位和職務不明確的，可以不表述。住所以戶籍所在地為準；離開戶籍地且有經常居住地的，以經常居住地為住所。有多個申請人的，逐一列明）。
……（如有代理人，繼續寫明代理人基本情況）。
二、案件的由來
×××（救助申請人姓名）以其在……（高度概括申請事由，如“道路交通事故糾紛審判”“刑事附帶民事判決執行”“涉訴信訪問題處理”等）過程中面臨生活急迫困難為由，于××××年××月××日向本院提出國家司法救助申請。本院立案部門于××××年××月××日立案，之后轉本辦審查處理。本案現已審查終結。
三、申請事由
×××稱：……（該部分內容的敘述，不要照抄救助申請人描述的事實和理由，要作必要的歸納提煉）。故請求本院給予國家司法救助金……元。
四、經審查認定的事實和證據
……（詳細寫明經審查認定的事實及其證據和依據）。
（一）原案件情況
……（簡要寫明據以提出救助申請的原審判、執行、涉訴信訪案件情況）。
（二）救助申請人生活困難等情況
……（詳細寫明經審查認定的據以決定是否給予國家司法救助的核心要素，如救助申請人本人及其家庭生活困難的情況，是否已獲得賠償、補償或其他救助，等等）。
（三）認定上述事實的證據
……（寫明認定事實所依據的證據，包括申請人提交的材料和人民法院依申請或依職權調取的證據）。
五、需要說明的其他情況
（一）原案件承辦部門的初審意見
……（寫明原案件承辦部門的初審意見）。
（二）……
……（繼續寫明其他與本案有關聯且必要特別說明的情況）。
六、處理意見及理由
……（該部分內容，實際上就是決定書中說理和主文的擴充版。要盡量做到用語規范、脈絡清晰、說理充分、依據明確）。
承辦人：×××
××××年××月××日
【說明】
1.本樣式根據《人民法院國家司法救助案件辦理程序規定（試行）》第九條制作，供人民法院審查司法救助案件用。
2.人民法院辦理國家司法救助案件，均應當撰寫審查報告并附卷。
