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申請人：（基本情況） 
　　申請人　　　　對　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　　　日（　）　　　字第　　　　號　　　　　　，申請再審。 
　　請求事項： 
　�。▽懨魃暾埲艘�求人民法院解決的具體問題） 
　　事實和理由： 
　�。ㄖ饕�闡述申請人對原裁判認定的事實、適用的法律、法規不當之處，以及所作出的判決結果不公之處。） 
　　　　  此致 
    人民法院 
附：原審　　　　　　書抄件（或復印件）一份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日