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（）ХХ字第ХХ號 
　　經查ХХ省ХХ市（縣）地方檔案，茲證明至今未發現ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住ХХХХ）于ХХ年Х月Х日以前（或至ХХ年Х月Х日）在中國居住期間是否受過刑事處分的檔案記載。 

　　　　　　　　　         　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　　　　　　             　公證員（簽名） 
　　　　　　　　　　　            　 ХХ年Х月Х日 

注：1、本證明適用于向美國申請定居使用。 
　　2、必要時按要求還可同時再出具有兩個證明人的〈聲明書〉