申請人：（寫明名稱、國籍、地址等）
法定代表人：
本申請人所屬（寫明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時хх分在 （寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給 （寫明受損害方的國籍、名稱）造成重大經濟損失。根據 （援引海商法有關規定，國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：
（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）。
此致
中華人民共和國 海事法院
附件：（寫明享有責任限制權的證明材料的名稱、件數）
申請人：
年 月 日
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