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（）ХХ字第ХХ號 

　　根據ХХ省ХХ市公安機關的證明，茲證明ХХ國公民（或無國籍人）ХХ（中譯名為ХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生）于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日在ХХ國駐華大使館（或駐中華人民共和國總領事館）工作期間未曾受過中國司法機關的刑事處分。 

　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：1、本證明適用于外國駐華使領館不享有外交豁免權的工作人員。 
　　　　2、當事人姓名應寫本人外文姓名并附中譯名。