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行政起訴狀　
　　原告人：王______、男，______歲，漢族，______省______市人，工人，住______市______區______路___號。
　　被告人：______市公安局。地址：______市______區______路______號。
　　請求事項：
　　原告人不服______市公安局于___年___月___日裁決構留15天及對幸事者孫______賠償醫療費。請求依法審理。
　　事實和理由：
　　原告人于___年___月___日下午___時___分，下班回家途中，見不少人圍觀稅務工作人員李___等人收稅時，一個小女孩（16歲左右）認為交稅10元過多而哭，圍觀群眾一致認為小孩手里的塑料筷籠總共不值10元錢。原告人當時問稅務干部李___：“記得收稅，國家不是規定2％嗎？ 李___答：“我們按8％收的。”原告說：“該收多少，就收多少，還吵吵啥。” 這時李___便把摩托車發動，將原告人撞個趔趄。當時原告人拉住車把質問為何用車撞人。這時另一名稅務干部孫______扯住我的衣領，將我左胸打了一拳，我為自衛還手打了他胸部一拳。與此同時，四五名稅務干部動手對我拳打腳踢。我遂與孫______廝打在一起，后被圍觀群眾拉開。______市公安局工作人員不尊重原始事實真相，兩次裁決拘留我15天我認為這違背了我國適用法律以事實為根據的總原則，強行以治安管理處罰條例第九條裁定拘留我，毫無道理，適用法律不當。致于稅務干部孫______因傷治療，完全咎由自取，原告人理應不負擔賠償醫療費。特請人民法院予以審理，公正判決。

此致
______市______區人民法院

具狀人：王______
____年___月___日

附：1.本狀副本___份；
　　2.證物___件；
　　3.收證___件。