_____公安局
取消居留資格決定書
公（ ）取字[ ] 第 號
違法行為人_________ 性別________ 出生日期_____________
國籍/地區_________證件名稱及號碼_________ 于____________ 日持_______ 簽證入境
因________________，根據《中華人民共和國外國人入境管理辦法》第十六條規定，決定取消其境內停留資格，限于 _____________前離境。
如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向________ 申請行政復議或者依法向人民法院提起行政訴訟。
（公安機關印章）
年 月 日
違法行為人（簽名）：
年 月 日
一式兩份，一份交違法行為人，一份附卷
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