檢 委勘[ ] 號(hào)
___________________：
本院偵查的_______________________一案，需對(duì)_____________________進(jìn)行勘檢，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第一百零一條的規(guī)定，現(xiàn)委托__________按下列要求進(jìn)行勘檢，請(qǐng)將結(jié)論送交我院。勘檢要求：________________________________________________________________________________。
年 月 日
（院印）
