罪犯______，男（女），______年______月______日生，______族，原戶籍所在地______，因____________罪經____________人民法院于______年___________月______日以（　　）____字第______號刑事判決書判處________________，附加__________________，刑期自____________年______月______日交付執行，現押____________________。
　　現經偵查，罪犯_______________在服刑期間涉_________________。主要事實如下：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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　　為此，根據《中華人民共和國監獄法》第______條、《中華人民共和國刑法》第_____條____款、《中華人民共和國刑事訴訟法》第_______條和《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百二十一條第一款特提請你院審查處理。
　　 此致
　　________________________________人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　　
　　附：1.罪犯______檔案共____卷______冊
　　2.罪犯_________涉嫌又犯罪的案卷材料共_____卷_______冊。