罪犯物品保管收據

　　 罪犯物品保管收據　　　　　　　　　　　　　　　　　 .　　 罪犯物品保管收據　　　　　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　　罪犯物品保管收據

　　 （存根）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .　　 （副頁）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　編號：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　.　　 編號：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　.　　　　　　 編號：　　年　　月　　日

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　　┃　　　　┃　規格　┃　計量　┃　　　┃　新舊　┃　.　　┃　　　　┃規格　┃計量　　┃　　　┃　新舊　┃　 .　　┃　　　　┃　規格　┃　計量　┃　　　┃　新舊　┃

　　┃品名　　┃　　　　┃　　　　┃數量　┃　　　　┃　.　　┃品名　　┃　　　┃　　　　┃數量　┃　　　　┃　 .　　┃品名　　┃　　　　┃　　　　┃數量　┃　　　　┃

　　┃　　　　┃　型號　┃　單位　┃　　　┃　程度　┃　.　　┃　　　　┃型號　┃單位　　┃　　　┃　程度　┃　 .　　┃　　　　┃　型號　┃　單位　┃　　　┃　程度　┃

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　　┃保管人　┃　　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃　.　　┃保管人　┃　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃　.　　 ┃保管人　┃　　　　┃　罪犯　┃　　　　　　　　┃

　　┃簽名　　┃　　　　┃　簽名　┃　　　　　　　　┃　.　　┃簽名　　┃　　　┃　簽名　┃　　　　　　　　┃　.　　 ┃簽名　　┃　　　　┃　簽名　┃　　　　　　　　┃

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　　 說明：此份存獄政科。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 說明：此份存（分）監區。　　　　　　　　　　　　　　　　說明：此份交罪犯本人保存。