實施行政強制措施現場筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點： 記錄人：
執法人員及執法證件號碼： 、
當事人姓名（名稱）： 法定代表人或負責人：
地址： 聯系電話：
見證人： 證件名稱及號碼：
單位或住址： 聯系電話：
現場情況及告知事項： （參加人員情況，執法人員出示證件、表明身份的記錄，標的物情況，通知當事人到場及當事人是否到場情況，當場告知當事人采取行政強制措施的理由、依據以及當事人依法享有的權利、救濟途徑及義務等。）
當事人簽名： 年 月 日
見證人簽名： 年 月 日
執法人員簽名： 、 年 月 日
共 頁 第 頁
當事人的陳述、申辯：
現場處理情況： （現場處理經過，對當事人陳述、申辯意見的裁量理由，實施行政強制措施的過程、采取的方式方法及結果等內容）
當事人簽名： 年 月 日
見證人簽名： 年 月 日
執法人員簽名： 、 年 月 日
共 頁 第 頁
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