衛(wèi)生部

合計










注：該表格的第一欄填寫城關(guān)鎮(zhèn)。



報告單位（蓋章）: 單位負(fù)責(zé)人:

報告人: 日期: 年 月 日



表3 監(jiān)測縣農(nóng)村生活飲用水水源類型及供水方式調(diào)查表

省（自治區(qū)、直轄市）： 地（市）： 縣（市）：

地區(qū)編碼 □□□□□□



水源類型
集中式供水
分散式供水

水廠數(shù)

（個）
覆蓋人口

（人）
數(shù)量

（個）
飲用人口

（人）

地面水合計





其中：
－
－
－
－

江 河





湖 泊





水 庫





溝 塘





溪 水





其 他





地下水合計





其中：
－
－
－
－

深 井





泉 水





淺 井





集中式供水合計


－
－

其中：
－
－
－
－

完全處理


－
－

部分處理


－
－

其中：
－
－
－
－

沉淀過濾


－
－

僅消毒


－
－

未處理


－
－

分散式供水合計
－
－



其中：
－
－
－
－

機器取水
－
－



手壓泵
－
－



人力取水
－
－








表4 監(jiān)測點情況和水質(zhì)結(jié)果報告表

省（自治區(qū)、直轄市） 地（市） 縣（市） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)

村

集中式供水工程名稱： （集中式供水填）

村 戶 （分散式供水填）

水樣編號 □□□□□□□□□

1．水源類型:

地面水:江河□ 湖泊□ 水庫□ 溝塘□ 溪水□ 其它□

地下水:深井□ 泉水□ 淺井□

2．分散式供水：機器取水□ 手壓泵□ 人力取水□

集中式供水：水處理方式：完全處理□ 沉淀過濾□ 僅消毒□ 未處理□

（如果是集中式供水，繼續(xù)調(diào)查，并填寫3、4、5）

3．消毒方式：

不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外線□ 其它□

4．消毒設(shè)備使用情況：

無消毒設(shè)備□ 按要求使用□ 偶爾使用□ 不使用□

5．工程建成時間： 年 月 正式運營時間： 年 月

總投資（萬元）： 其中中央投資（萬元）：

供水覆蓋人口（人）： 供水能力（噸/日）： 　

供水工程解決的主要問題（可以多選）：

高氟□　高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物 ）

注：無論是集中式還是分散式供水，供水覆蓋人口的調(diào)查一定要準(zhǔn)確。



6、水質(zhì)檢測結(jié)果

采樣日期： 年 月 日 測定日期： 年 月 日

監(jiān)測指標(biāo)
結(jié) 果


出廠水
末梢水
儲水器水

1．感官性狀和一般化學(xué)指標(biāo)

色度（鉑鈷色度單位）




渾濁度（散射渾濁度單位）/NTU




臭和味




肉眼可見物




pH




鐵（mg/L）




錳（mg/L）




氯化物（mg/L）




硫酸鹽（mg/L）




溶解性總固體（mg/L）




總硬度（mg/L，以碳酸鈣計）




耗氧量（CODMn法，以O(shè)2計mg/L）




氨氮（mg/L）




2．毒理學(xué)指標(biāo)

氟化物（mg/L）




砷（mg/L）




硝酸鹽 (mg/L，以氮計）




3. 微生物指標(biāo)

菌落總數(shù)（CFU/mL）




總大腸菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）




耐熱大腸菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）




4. 消毒劑常規(guī)指標(biāo)（填寫供水技術(shù)類型所采用的消毒方法）

氯消毒為游離余氯（mg/L）




二氧化氯




臭氧















注：儲水器水的結(jié)果為在使用分散式供水農(nóng)戶家中的儲水器中采集水樣的結(jié)果。選測水質(zhì)指標(biāo)填入表中的空格中。



報告單位（蓋章）: 單位負(fù)責(zé)人:

報告人: 日期: 年 月 日

表5 農(nóng)村生活飲用水污染事件報告表

省（自治區(qū)、直轄市）： 地（市）： 縣（市、區(qū)）：

地區(qū)編號：□□□□□□

事件編號：□□

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