人力資源和社會保障部

關于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關問題的意見

人社部發(fā)〔2011〕59號


各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團勞動保障局：

　　近年來，部分地區(qū)積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌工作，減輕了居民門診醫(yī)療費用負擔，增強了制度保障能力，受到群眾廣泛歡迎。按照國務院辦公廳醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年主要安排的要求，今年要普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。現(xiàn)就有關問題提出以下意見：

　　一、充分認識門診統(tǒng)籌的重要意義

　　普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是提高醫(yī)療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔；是完善醫(yī)療保險管理機制的重要內容，有利于整體調控衛(wèi)生資源，提高保障績效；是落實“保基本、強基層、建機制”要求的重要抓手，有利于支持基層醫(yī)療機構建設，促進基本藥物制度實施，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項改革協(xié)調發(fā)展。

　　開展門診統(tǒng)籌要堅持以下原則：堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補償；堅持社會共濟，實現(xiàn)基金調劑使用和待遇公平；堅持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高基金使用效率。

　　各地要統(tǒng)一思想，落實責任，加強組織實施，確保完成今年普遍開展門診統(tǒng)籌的工作任務。要按照《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號）的要求，加強管理，創(chuàng)新機制，努力提高門診統(tǒng)籌保障績效。要充分發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要作用，著眼于調結構、建機制，降低醫(yī)療服務成本，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。

　　二、合理確定保障范圍和支付政策

　　門診統(tǒng)籌所需資金由居民醫(yī)保基金解決。各地要綜合考慮居民醫(yī)療需求、費用水平、衛(wèi)生資源分布等情況，認真測算、合理安排門診和住院資金。2011年新增財政補助資金，在保證提高住院醫(yī)療待遇的基礎上，重點用于開展門診統(tǒng)籌。

　　門診統(tǒng)籌立足保障參保人員基本醫(yī)療需求，主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。困難地區(qū)可以從納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診大病起步逐步拓展門診保障范圍。

　　合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標準（額）和最高支付限額。對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50%；累計門診醫(yī)療費較高的部分，可以適當提高支付比例。對于在非基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，未經(jīng)基層醫(yī)療機構轉診的原則上不支付。根據(jù)門診診療和藥品使用特點，探索分別制定診療項目和藥品的支付辦法。針對門診發(fā)生頻率較高的特點，可以采取每次就診定額自付的辦法確定門診統(tǒng)籌起付額。要根據(jù)基金承受能力，綜合考慮當?shù)卮尉�門診費用、居民就診次數(shù)、住院率等因素，合理確定門診統(tǒng)籌最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高。要結合完善就醫(yī)機制，統(tǒng)籌考慮門診、住院支付政策，做好相互之間的銜接，提高基金使用效率。

　　對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊治療，以及在門診開展比住院更經(jīng)濟方便的部分手術，要采取措施鼓勵患者在門診就醫(yī)。各地可以針對這些特殊治療和手術的特點，單獨確定定點醫(yī)療機構（不限于基層醫(yī)療機構），并參照住院制定相應的管理和支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。

　　三、完善醫(yī)療服務管理措施

　　根據(jù)門診保障需要，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為。做好與基層醫(yī)療服務體系建設、基本藥物制度、全科醫(yī)生制度等其他改革的銜接，做到相互促進。

　　居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄，在定點基層醫(yī)療機構保證《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》甲類藥品（包括基本藥物）的使用。對定點基層醫(yī)療機構醫(yī)保甲類藥品的配備和使用要提出明確要求，并納入定點基層醫(yī)療機構考核體系。對部分患者門診基本醫(yī)療必需的乙類藥品，有條件的地區(qū)可以研究探索制訂基層醫(yī)療機構醫(yī)生處方外購藥品的支付和管理辦法。嚴格執(zhí)行政府辦基層醫(yī)療機構基本藥物零差率銷售政策，降低藥品使用成本。

　　將一般診療費全額納入醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例予以支付。建立健全門診統(tǒng)籌診療服務規(guī)范和監(jiān)管措施，加強對定點基層醫(yī)療機構服務行為監(jiān)管，合理控制診療服務數(shù)量和費用，避免分解就診、重復收費等不規(guī)范診療行為的發(fā)生。

　　四、創(chuàng)新就醫(yī)管理和付費機制

　　創(chuàng)新門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理和付費機制，管理重點逐步由費用控制向成本控制轉變，降低服務成本，提高保障績效。要充分利用基層醫(yī)療機構，引導群眾基層就醫(yī)，促進分級醫(yī)療體系形成。發(fā)揮醫(yī)療保險對衛(wèi)生資源的調控作用，合理使用門診和住院資源，降低住院率，從總體上控制醫(yī)療費用。

　　積極探索基層首診和雙向轉診就醫(yī)管理機制。確定首診基層醫(yī)療機構要綜合考慮醫(yī)療機構服務能力、參保居民意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關系等因素，一般一年一定，參保人只能選擇一家。積極探索雙向轉診，明確首診、轉診醫(yī)療機構責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制。規(guī)范基層醫(yī)療機構上轉病人，促進醫(yī)院下轉病人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。

　　充分發(fā)揮醫(yī)療保險團購優(yōu)勢，通過談判，控制醫(yī)療服務成本，減輕患者費用負擔。各統(tǒng)籌地區(qū)要研究制定門診統(tǒng)籌團購辦法，明確規(guī)則、內容、流程等，在人頭服務、慢病管理、常用藥品、常規(guī)診療項目等方面探索團購工作。在實施總額預算管理的基礎上，探索實行按人頭付費等付費方式，建立風險共擔的機制，促進醫(yī)療機構和醫(yī)生主動控制費用。要根據(jù)不同付費方式的特點，明確監(jiān)管重點，提高醫(yī)療質量，保障參保居民基本醫(yī)療權益。

　　五、加強經(jīng)辦管理

　　加強居民醫(yī)保基金預算管理，統(tǒng)籌安排門診和住院資金，提高基金使用效率。在統(tǒng)一進行預算管理的基礎上，對門診和住院醫(yī)療費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。

　　完善門診統(tǒng)籌協(xié)議管理。隨著門診統(tǒng)籌付費機制的完善，充實細化協(xié)議內容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務監(jiān)管。定期公布定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務費用、質量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。加大考核力度，將考核結果與費用結算、獎勵處罰掛鉤。

　　加強信息系統(tǒng)建設。各統(tǒng)籌地區(qū)要加快發(fā)行社會保障卡，盡快將網(wǎng)絡延伸到全部定點基層醫(yī)療機構和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）服務網(wǎng)點，利用信息化手段強化運行監(jiān)控，方便即時結算。提高醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設部署層級，數(shù)據(jù)至少集中到地市一級。對定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的銜接提出明確要求，定點醫(yī)療機構向醫(yī)保機構傳輸就診結算信息，逐步由定時回傳提高到實時回傳，內容應包括個人就診基本信息和各項醫(yī)療服務的匯總及明細信息（含自費項目）。

　　六、積極穩(wěn)妥開展門診統(tǒng)籌工作

　　各省（區(qū)、市）人力資源社會保障廳（局）要高度重視門診統(tǒng)籌工作，研究制定具體落實措施和工作方案，加強對各統(tǒng)籌地區(qū)的工作指導和政策協(xié)調。尚未開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要抓緊出臺相關政策，盡快啟動實施；已開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要根據(jù)本通知要求進一步完善政策、加強管理。門診統(tǒng)籌重點聯(lián)系城市要做好重點專題探索工作，破解重點難點問題，實現(xiàn)體制機制創(chuàng)新。有條件的地區(qū)可以調整職工醫(yī)保個人賬戶使用辦法，探索職工門診保障統(tǒng)籌共濟辦法。

　　門診統(tǒng)籌工作政策性強、涉及面廣，各級人力資源社會保障部門要主動加強與發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政等部門的溝通協(xié)調，促進醫(yī)改各項工作協(xié)同推進。各省（區(qū)、市）要充分發(fā)揮重點聯(lián)系城市的作用，及時推廣好的經(jīng)驗做法，形成上下互動的合力。

各地在推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌過程中，遇有新情況、新問題請及時向我部報告。

二○一一年五月二十四日