上海市人力資源和社會保障局 上海市醫療保險辦公室

上海市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險辦公室關于印發《上海市基本醫療保險診療項目和服務設施范圍審批辦法》的通知

滬人社醫發（2010）53號



各醫療保險定點醫療機構：

　　為完善本市基本醫療保險管理，保證本市基本醫療保險參保人員利用安全、有效、適宜的醫療服務，促進醫療技術發展，現將《上海市基本醫療保險診療項目和服務設施范圍審批辦法》印發給你們，請遵照執行。



　　　　 上海市人力資源和社會保障局

　　 上海市醫療保險辦公室

　　 二○一○年十月二十日　　

　　

上海市基本醫療保險診療項目和服務設施范圍審批辦法　　

　　第一條 為完善本市基本醫療保險管理，保證本市基本醫療保險參保人員利用安全、有效、適宜的醫療服務，促進醫療技術發展，根據《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）及《上海市基本醫療保險診療項目范圍管理暫行辦法》（滬醫保〔2001〕170號）、《上海市基本醫療保險醫療服務設施范圍管理暫行辦法》（滬醫保〔2001〕156號）制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍的審批及相關醫療保險管理活動。

　　本辦法所稱診療項目是指本市醫療保險定點醫療機構為參保人員提供的、經本市物價局會同市衛生局、市醫療保險辦公室核定收費標準的各種醫療技術勞務項目和使用儀器設備與醫療器械進行的檢查、診斷和治療項目，包括可單獨收費的醫療設備和器材。

　　本辦法所稱醫療服務設施是指本市醫療保險定點醫療機構為參保人員提供的、診斷治療和護理過程中必需的、經本市物價局會同市衛生局、市醫療保險辦公室核定收費標準的醫療服務設施。

　　本辦法所稱醫療保險定點醫療機構是指經市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）核準，承擔為參保人員提供基本醫療服務，按照規定與醫療保險管理部門建立相應醫療費用結算關系的醫療機構。

　　第三條 市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）負責本市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍的審批以及相關醫療保險管理等工作。

　　市醫療保險事務管理中心負責申請納入本市基本醫療保險范圍的診療項目和醫療服務設施申請材料的受理。

　　第四條 本市醫療保險定點醫療機構是診療項目和醫療服務設施納入本市基本醫療保險范圍的申請主體。

　　第五條 醫療保險定點醫療機構申請納入本市基本醫療保險范圍的診療項目和醫療服務設施應具備以下條件：

　　（一）安全、有效、適宜，且本市有關部門已核準收費標準、符合本市醫療服務收費政策；

　　（二）符合申請醫療機構功能與專科特長；

　　（三）申請醫療機構具有相應資質人員、能夠獨立開展并取得診療效果。

　　第六條 醫療保險定點醫療機構申請診療項目和醫療服務設施納入本市基本醫療保險范圍的應提供以下材料：

　　（一）《上海市基本醫療保險診療項目和服務設施申請表》；

　　（二）有關部門批準臨床應用的有效證明；

　　（三）本市物價部門核準收費的有效證明；

　　（四）必要的技術說明及其證明材料（包括開展人員技術資質、適用范圍、操作流程、預期效果、涉及的儀器設備、醫療器材等）；

　　（五）市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）根據實際情況要求提供的其它相關材料。

　　醫療保險定點醫療機構申請單獨收費的儀器設備和醫療器材納入本市基本醫療保險范圍應提供以下材料：

　　（一）《上海市基本醫療保險儀器設備和醫療器材申請表》；

　　（二）申請單位臨床使用情況；

　　（三）加蓋企業印章的《醫療器械生產和經營企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》的復印件及產品合格證；　　

　　（四）本市物價部門核準收費的有效證明；

　　（五）必要的技術說明及其證明材料；

　　（六）市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）根據實際情況要求提供的其它相關材料。

　　第七條 本市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍的審批采用定期集中審批的方式，原則上每季度一次。具體接受申請和開展審批工作的日期以書面形式公布。遇有特殊情況，也可以專門受理和審批。

　　申請單位應當登陸市人力資源和社會保障局（或上海醫保）網站下載《上海市基本醫療保險診療項目和服務設施申請表》、《上海市基本醫療保險儀器設備和醫療器材申請表》（以下簡稱《申請表》），按照要求逐項填寫，加蓋公章后，向市醫療保險事務管理中心提交書面《申請表》和相關申請材料。

　　第八條 市醫療保險事務管理中心收到申請材料后，應當對申請材料進行初審。申請材料齊全且符合法定形式的，自收到申請材料之日起5個工作日內，予以受理，出具書面《受理通知書》；申請材料不齊全或不符合法定形式的，應當在5個工作日內一次性書面告知申請單位需要補正的材料。申請單位應當在10個工作日內補正，逾期未補正的，視為自動撤回申請。

　　市醫療保險事務管理中心已受理材料應當及時上報市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）。

　　第九條 市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）組織相關專家對申請診療項目或醫療服務設施的安全性、有效性、適宜性進行論證和評估，必要時聽取市財政、衛生、藥監、發改委等部門意見。

　　市人力資源和社會保障局（市醫療保險辦公室）綜合參保人需求和臨床診療需要、基金承受能力，以及專家和相關委辦局意見，自受理申請之日起90個工作日內，作出是否納入本市基本醫療保險范圍的決定，并確定支付辦法。

　　組織專家評審所需時間不計算在審批時限內。

　　第十條 經審批同意納入本市基本醫療保險范圍的診療項目或醫療服務設施，應當向社會公布。

　　對不同意的，應當說明理由，并告知依法申請行政復議和提起行政訴訟的權利。

　　第十一條 本辦法自2011年1月1日起施行，至2015年12月31日止。