甘肅省慶陽市人民政府

慶陽市新型農村合作醫療管理辦法

（2016年5月3日慶陽市人民政府三屆第66次常務會議審議通過，慶陽人民政府2016年第4號令發布）

第一章 總 則

　　第一條 為了減輕農民醫療負擔，提高農民抵御重大疾病風險能力，使農民病有所醫，依據《甘肅省人民政府關于進一步加強新型農村合作醫療管理工作的意見》，制定本辦法。

　　第二條 新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的互助共濟制度。

　　第三條 戶籍在本市的農民，以戶為單位參加新農合。

　　第四條 新農合基金以縣區為單位進行籌集、管理和使用。

　　第五條 市衛生計生委員會負責全市新農合工作，各縣區衛生計生局負責本縣區新農合工作。

　　市、縣（區）新農合管理機構負責辦理具體業務。

　　市、縣（區）財政、民政、審計、發改、監察等部門按照職能分工，負責新農合相關工作。

第二章 基金統籌

　　第六條 新農合基金收入包括農民個人繳費收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

　　第七條 新農合基金籌集標準和分擔比例由市人民政府公布，并根據政府財力狀況相應調整。

　　第八條 農民申請參加新型農村合作醫療（以下簡稱參合），憑戶口簿向所在鄉鎮政府登記繳費，鄉鎮政府向參合農民出具由省財政廳統一監制的專用憑證。

　　參合農民個人繳費由各鄉鎮按周匯總上解到縣區新農合基金專戶。

　　第九條 農民參合資金應當于每年12月底前繳納完畢，次年享受新農合醫療費用補償。

　　第十條 特困供養人員、農村低保一類保障對象的個人繳費部分給予全額資助，農村低保對象中其他類別保障對象的個人繳費部分給予定額資助，資助參合費用由縣區民政部門代繳；兩女結扎戶、獨生子女領證戶參合費，由縣區衛生計生部門從計劃生育社會撫養費中全額代繳。

　　第十一條 鼓勵家庭對即將出生的胎兒提前繳納參合費用。

　　當年出生的新生兒未繳納個人參合費用的，可以享受參合母親同等新農合補償政策，與母親合并計算一個封頂線。

　　第十二條 政府財政補助資金應當在每年12月底前撥付到各縣（區）新農合基金專戶，按照實際參合人數決算。

第三章 基金使用范圍

　　第十三條 新農合基金分為住院統籌基金、門診統籌基金、大病保險統籌基金和風險基金：

　　（一）住院統籌基金用于參合農民普通住院、單病種付費、重大疾病等補償；

　　（二）門診統籌基金用于參合農民門診特殊病以及普通門診費用補償；

　　（三）大病保險統籌基金用于為參合農民繳納大病保險保費；

　　（四）風險基金用于防范新農合運行中基金支出風險，從籌集基金中提取，由市財政新農合專戶集中管理，風險基金規模應當保持在各縣區年度基金總額的10%。

　　各縣區可以申請使用風險基金，使用后應在次年補齊。

　　第十四條 農村孕產婦住院分娩、艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒26種遺傳代謝病篩查、農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛生項目，應當先執行專項補償，剩余部分的醫療費用再按照新農合規定給予補償，合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫療總費用。

　　免費治療項目，不得納入新農合基金補償范圍。

　　第十五條 新農合基金補償項目包括治療費、化驗費、影像診斷費、治療必需的藥品費、手術費等，不得用于自購藥品費、伙食費、取暖費以及其他與治療無關的費用。

　　第十六條 有下列情形之一的，新農合基金不予補償：

　　（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

　　（二）斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的；

　　（三）交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；

　　（四）工傷明確由他方負責的；

　　（五）有關規定不予補償的其他情形。

第四章 補償標準和模式

　　第十七條 新農合補償實行住院統籌、門診統籌和大病保險的補償模式。

　　第十八條 參合農民住院費用按照下列標準補償：

　　（一）在鄉鎮定點醫療機構住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫療費用的85%予以補償；

　　（二）在縣區定點醫療機構住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫療費用的80%予以補償；

　　（三）在市級定點醫療機構住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫療費用的70%予以補償；

　　（四）在省級定點醫療機構住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫療費用的55%予以補償。

　　參合農民年度累計補償金額不超過10萬元。

　　第十九條 特困供養人員，農村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉享受撫恤定補的各類優撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結扎戶，獨生子女領證戶等六類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統一補償標準基礎上提高10%。

　　貧困人口和農村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農合住院費用報銷比例提高5%，大病保險起付線由5000元降至3000元。

　　第二十條 《甘肅省農村重大疾病新型農村合作醫療保障實施方案（試行）》規定的50種重大疾病，實行單病種限額費用管理，按醫療費用的70%補償，不計入參合患者當年新農合住院封頂線。

　　克山病按照前款標準進行補償。

　　第二十一條 普通門診應當在縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和符合條件的村衛生室就診，參合農民每年度普通門診人均補償額為100元，補償額度以戶封頂，年度不結轉。

　　普通門診費用補償實行零起付線，補償比例在縣、鄉（社區）、村定點醫療機構分別為60%、70%、70%，當日門診補償封頂額分別為50元、40元、30元，實行現場補償。

　　第二十二條 參合農民特殊病的大額門診費用按照下列標準補償：

　　（一）尿毒癥透析治療（終末期腎病）實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為60000元；

　　（二）再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為20000元；

　　（三）18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為14000元；

　　（四）高血壓（Ⅱ級及以上）、心臟病并發心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕（類風濕）性關節炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結核病、強制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為3000元；

　　（五）大骨節病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費用，在享受國家項目補助后，按照剩余費用的70%進行補償，補償封頂線為2000元。

　　參合農民門診特殊病由二級以上定點醫療機構確診后進行補償。

　　第二十三條 參合農民在定點醫療機構使用基本藥物的費用，補償比例在統一補償標準基礎上提高10%。

　　第二十四條 參合農民在縣級及以上中醫醫院和綜合醫院中醫科使用中醫藥服務費用，補償比例在統一補償標準基礎上提高20%，起付線降低30%。

　　縣、鄉、村定點醫療機構使用地產中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術所發生的費用，新農合全額補償。

　　第二十五條 參合農民醫療費用報銷按照新農合補償、大病保險報銷、民政醫療救助、其它救助的次序進行。

　　參合農民住院費用按照規定補償后，剩余費用超過大病保險起付線的，可以享受大病保險補助；補助后仍有較大剩余費用的可以向民政部門申請醫療救助,總補償金額不得超過封頂線和患者實際醫療費用。

　　第二十六條 新農合分級診療病種實行單病種費用管理。

　　第二十七條 各縣區統籌基金累計結余達到25%以上的，可以對住院費用補償后剩余費用較大的參合農民進行二次補償。

第五章 就醫和結算

　　第二十八條 參合農民在省定醫療機構因新農合重大疾病就醫或者在本市定點醫療機構就醫發生的醫療費用，持“新農合一卡通”、身份證、戶口簿和當年繳費發票等，在醫療機構報銷窗口繳納自付費用部分，補償部分由醫療機構墊付。

　　第二十九條 參合農民外出務工期間應當在當地選擇公立醫療機構就醫，住院治療的應在住院之日起5日內告知參合縣區新農合管理機構，醫療費用應當在參合所在地鄉鎮衛生院審核報銷。

　　參合農民由于其他原因外出期間患病住院的，按照前款規定執行。

　　第三十條 參合農民當年發生的醫療費用，應當在12月25日前審核報銷；12月25日后發生的醫療費用，納入次年報銷。

　　第三十一條 參合農民報銷住院費用，應當提供出院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉診轉院審批表 、“新農合一卡通”、身份證、戶口簿和當年繳費發票等。

　　報銷普通門診費用應當提供“新農合一卡通”、身份證和當年繳費發票。

　　報銷特殊病門診費用應當提供“新農合一卡通”、戶口簿、身份證、當年繳費發票、公立醫療機構發票、門診特殊病證。

　　第三十二條 參合農民戶口遷出參合縣區的，當年住院醫療費用由原參合縣區予以補償。

　　第三十三條 各縣區新農合管理機構受理定點醫療機構送審的結算材料后，應當在5個工作日內審核完畢，縣區財政部門在7個工作日內撥付定點醫療機構墊付的補償費用。

第六章 定點醫療機構

　　第三十四條 新農合定點醫療機構原則上在非營利性醫療機構中選擇，市級新農合定點醫療機構由市衛生計生委員會確定。

　　縣（區）、鄉（鎮）、村級新農合定點醫療機構由縣區新農合管理機構確定，并報市衛生計生委員會備案。

　　定點醫療機構由確定機關掛牌。

　　第三十五條 定點醫療機構應當設立專門科室，配備專職人員，負責參合農民門診、住院費用審核結算，統計上報有關信息。

　　第三十六條 定點醫療機構對參合農民門診和住院費用補償實行現場審核墊付直報制度，并按月報送縣區新農合管理機構復核。

　　第三十七條 定點醫療機構應當嚴格執行《甘肅省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》和《甘肅省新型農村合作醫療基本診療項目（2015年版）》，使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目需告知患者或其家屬并簽字同意，市、縣、鄉級定點醫療機構自費藥品占比不得超過10%、10%、5%。

　　第三十八條 定點醫療機構應當執行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經濟。

　　第三十九條 定點醫療機構應當使用統一印制的新農合專用復式處方，用藥、治療、檢查項目應與病情和病歷相符。

　　第四十條 定點醫療機構實行計算機網絡管理，新農合結算窗口和定點醫療機構收費窗口應當設在同一地點，做到隨出隨報。

　　第四十一條 市、縣（區）新農合管理機構與定點醫療機構每年簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。

第七章 監督檢查

　　第四十二條 新農合基金實行財政專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。

　　新農合基金只能用于參合農民的醫療費用補償。

　　第四十三條 市、縣（區）政府及其新農合工作領導小組要加強對新農合工作的領導，市、縣（區）衛生計生主管部門應當加強對新農合管理機構的業務指導和監督，研究解決新農合制度運行中的重大問題。

　　第四十四條 市、縣（區）新農合管理機構應當嚴格執行新農合基金財務制度、會計制度和審計制度，定期公布基金賬目、參合農民醫療費用補償名單和補償數額。

　　第四十五條 市、縣（區）財政、審計部門應當落實對新農合基金的財務監管和專項審計工作。

　　各縣區成立由衛生計生、財政、審計、發改、監察等部門專業人員和參合農民代表組成的新農合監督委員會，邀請人大代表、政協委員和新聞媒體參加，對新農合工作實施監督，維護新農合制度的公開、公平和公正。

　　第四十六條 對在新農合基金籌集、使用、補償和醫療服務中的違法違規行為，由監察部門和有關行政部門依法追究行政紀律責任或者法律責任。

　　第四十七條 參合農民涂改、轉借、提供虛假醫療費用票據及相關證件的，新農合基金不予報銷；已經報銷的，由新農合管理機構追回補償費用，并根據有關規定嚴肅處理。

第八章 附則

　　第四十八條 本辦法自2016年5月9日起施行，有效期為五年。慶陽市人民政府2008年3月31日印發的《慶陽市新型農村合作醫療管理辦法》同時廢止。