人力資源和社會保障部辦公廳

人力資源社會保障部辦公廳關于進一步加強基本醫療保險異地就醫監管的通知

人社廳函〔2016〕488號


各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局），福建省醫保辦：

　　近年來，全民醫保體系不斷健全，保障水平穩步提高，對于推進健康中國建設，保障和改善民生，維護社會公平正義，促進社會和諧穩定發揮了重要作用。但是，隨著城鄉居民基本醫療保險制度整合，人員流動性不斷增強，確保基金安全尤為重要。為進一步加強基本醫療保險異地就醫監管，更好地維護基金安全和參保人員合法權益，保障制度平穩有序運行，現就有關問題通知如下：

　　一、完善和落實異地就醫管理制度及經辦流程

　　各地要按照基本醫療保險相關法律法規和規章政策，結合醫保基金專項審計和專項檢查等反映的突出問題以及管理中存在的薄弱環節，不斷健全醫保異地就醫管理制度，完善異地就醫結算辦法和經辦流程。經辦機構要完善內控制度，強化內部監督和制約，嚴格執行費用結算審核制度、流程和標準，以異地就醫費用結算為審核重點加大監控力度。參保地經辦機構要按照規定做好參保人員異地就醫登記備案工作，引導參保人員合理有序就醫。就醫地經辦機構要將異地就醫人員納入本地統一管理，進一步完善醫療保險智能監控系統，將異地就醫費用納入就醫地監控范圍。對于已實現城鄉居民基本醫療保險制度整合地區，要按照城鄉一體化的要求，統一和規范經辦業務流程，加強基層經辦審核能力建設，從源頭上防范和控制各類違法違規使用醫療保險基金的行為，切實提高基金的使用效能。

　　二、大力推進異地就醫直接結算

　　加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算工作，建立完善國家級異地就醫結算系統，與各省異地就醫結算系統實現對接，基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。不斷擴大納入國家異地就醫直接結算人群范圍，逐步減少個人墊資和事后報銷方式，從根本上遏制不法分子采用虛假票據騙取醫保基金的違規行為。

　　三、進一步加強醫療機構協議管理

　　各統籌地區經辦機構要將異地就醫納入醫療機構協議管理，納入對醫療機構的考核指標，細化和完善協議條款，明確在醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，保障異地就醫人員權益。要指導和督促醫療機構按照協議要求，及時向經辦機構傳輸參保人員就醫、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。

　　四、加快健全異地協作協查機制

　　參保地與就醫地經辦機構要積極建立健全異地就醫經辦管理協作機制，協同做好參保人員異地就醫經辦管理服務工作。就醫地社會保險行政部門及經辦機構要進一步明確和落實協查責任，主動支持配合參保地社會保險行政部門和經辦機構開展異地就醫核查或者案件調查，并督促相關醫療機構協助配合，共同做好醫保違法違規違約行為查處工作。為加強對暫未實現異地就醫直接結算人群的醫療服務監管，以異地就醫人員持票據報銷為核查重點，通過信息化手段，支持就醫地和參保地定期交換就醫費用信息，對異地就醫費用進行核查。

　　五、加大各方聯動打擊醫保違法違規行為力度

　　社會保險行政部門和經辦機構要采取多種形式加強醫保監督，依法依規依約查處發現的違法違規違約行為。對于違反協議規定的醫療機構和醫務人員，經辦機構要按照協議約定，根據違約情節輕重，采取約談、拒付費用、暫停結算限期整改和終止協議等措施，并及時向社會保險行政部門報告。對于違法違規行為，社會保險行政部門和經辦機構要在查清事實的基礎上，依法依規作出行政處理處罰決定。對于涉嫌犯罪的，要依法依規及時移送公安機關，不得以行政處理處罰代替刑事處罰，堅決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為。各級社會保險行政部門要加快與公安機關建立聯席會議制度，加強案情通報和信息共享，健全基金監督行政執法與刑事司法有效銜接機制，增強震懾力和強制力。要建立健全與審計、財政、衛生計生、藥監、價格等部門執法協作機制，協調配合，形成合力。要加強宣傳教育，適時公布查處的重大醫保違法違規案件，發揮警示教育作用，引導參保人員、醫療機構及醫務人員自覺遵守醫保法律法規，鼓勵支持社會各方面積極參與醫保監督，共同維護基金安全。

　　各地要高度重視加強基本醫療保險異地就醫監管工作，社會保險行政部門和信息綜合管理機構、經辦機構要健全內部協作機制，密切配合，分工協作，確保工作落到實處，取得實效。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，并認真研究，妥善解決，保證工作順利推進。



人力資源社會保障部辦公廳

2016年12月19日