國(guó)家醫(yī)療保障局

國(guó)家醫(yī)療保障局令

第6號(hào)


《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經(jīng)2023年2月14日第5次局務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2023年5月1日起施行。

局 長(zhǎng)：胡靜林

2023年3月13日



醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱飛行檢查），是指國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

第三條 飛行檢查應(yīng)當(dāng)遵循實(shí)事求是、公正文明、程序合法的原則。

第四條 國(guó)家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施全國(guó)范圍內(nèi)的飛行檢查。

省級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門開展的省際聯(lián)合、交叉飛行檢查，應(yīng)當(dāng)在啟動(dòng)前向國(guó)家醫(yī)療保障行政部門備案。

第五條 醫(yī)療保障行政部門建立與財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關(guān)部門溝通機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，必要時(shí)可以聯(lián)合相關(guān)部門開展飛行檢查。

醫(yī)療保障行政部門可以聘請(qǐng)符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展飛行檢查。

第六條 醫(yī)療保障行政部門建立被檢查對(duì)象庫和檢查人員庫、專家?guī)欤�并�?shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)飛行檢查能力建設(shè)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，配置飛行檢查必要的檢查設(shè)備、執(zhí)法取證裝備，提高飛行檢查質(zhì)量和效率。

第八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受社會(huì)各界對(duì)飛行檢查工作的監(jiān)督。

第九條 參加飛行檢查的人員應(yīng)當(dāng)遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行保密、回避、廉潔等規(guī)定。

第二章 啟 動(dòng)

第十條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查：

（一）年度工作計(jì)劃安排的；

（二）舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；

（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；

（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；

（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

第十一條 醫(yī)療保障行政部門原則上采取“雙隨機(jī)、一公開”的方式組織開展年度工作計(jì)劃安排的飛行檢查。

有本辦法第十條第二項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的情形，可直接開展檢查工作。

第十二條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌安排，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作保障，派出飛行檢查組開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。

飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)專業(yè)的其他人員組成。

第十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)保稽核人員配合現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。

第三章 檢 查

第十四條 飛行檢查組應(yīng)當(dāng)制定飛行檢查的具體實(shí)施方案，明確檢查時(shí)間、方式、程序、重點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)以及被檢查對(duì)象確定方法等，主動(dòng)研判風(fēng)險(xiǎn)，視情提出防控預(yù)案。

具體實(shí)施方案報(bào)經(jīng)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

第十五條 飛行檢查組到達(dá)檢查現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件并送達(dá)檢查通知書，告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。

第十六條 被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，及時(shí)提供真實(shí)、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答飛行檢查組的詢問，并對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和有關(guān)問題作出解釋說明、提供證明材料。

必要時(shí)，飛行檢查組可以詢問與檢查事項(xiàng)有關(guān)的其他單位和個(gè)人，要求其對(duì)與檢查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合。

第十七條 現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加。現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)做好文字或者音像記錄，記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，客觀真實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。

現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，由當(dāng)事人或者有關(guān)人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認(rèn)。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問的，檢查人員應(yīng)當(dāng)制作詢問筆錄，并經(jīng)詢問對(duì)象逐頁簽字或者捺印確認(rèn)。

第十八條 現(xiàn)場(chǎng)檢查作出檢查結(jié)論前，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對(duì)象有異議的，可以陳述和申辯，補(bǔ)充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄、認(rèn)真審核、充分研判、集體決策，妥善進(jìn)行爭(zhēng)議問題處理。

第十九條 飛行檢查組對(duì)被檢查對(duì)象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)材料和信息、無正當(dāng)理由拒不認(rèn)可檢查結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并及時(shí)移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進(jìn)行處置。

第二十條 現(xiàn)場(chǎng)檢查需增加檢查力量、延長(zhǎng)檢查時(shí)間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)。

第二十一條 現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)與被檢地醫(yī)療保障行政部門就檢查發(fā)現(xiàn)問題的事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準(zhǔn)確等事項(xiàng)進(jìn)行充分溝通，并以相關(guān)法律法規(guī)以及國(guó)家和被檢查對(duì)象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障政策作為認(rèn)定違法違規(guī)問題的依據(jù)。

飛行檢查中的重大問題，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)及時(shí)向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門報(bào)告。

第二十二條 飛行檢查組應(yīng)當(dāng)在飛行檢查結(jié)束時(shí)形成書面飛行檢查報(bào)告，報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并向被檢地醫(yī)療保障行政部門移交飛行檢查相關(guān)材料。

第四章 處 理

第二十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到移交材料的30個(gè)工作日內(nèi)，將處理進(jìn)度和整改方案上報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并在處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送書面報(bào)告。

被檢地醫(yī)療保障行政部門的處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的，應(yīng)當(dāng)作出書面解釋。

第二十四條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對(duì)象及時(shí)整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對(duì)反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理：

（一）對(duì)確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；

（二）對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；

（三）對(duì)涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；

（四）對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；

（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按規(guī)定處理。

第二十五條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評(píng)價(jià)體系，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

第二十六條 針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長(zhǎng)期存在、比較突出的問題，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門可以約談被檢查對(duì)象和相關(guān)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人。

被約談對(duì)象應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)提出整改措施，上報(bào)整改情況。其中，對(duì)于區(qū)域性、普遍性的問題，被檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障部門應(yīng)組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。

第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)按照管理權(quán)限，由相關(guān)部門依法依紀(jì)給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理：

（一）違反中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神的；

（二）泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報(bào)人信息和被檢查對(duì)象信息、商業(yè)秘密的；

（三）將檢查獲取、知悉的材料和相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的；

（四）與被檢查對(duì)象或者有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟(jì)利益和其他利害關(guān)系，不執(zhí)行回避要求的；

（五）有其他違法違規(guī)和違紀(jì)行為的。

因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。

第二十八條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門必要時(shí)可以將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關(guān)部門通報(bào)。

第二十九條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將典型案例向社會(huì)公告。

第五章 附 則

第三十條 本辦法中，被檢地醫(yī)療保障行政部門指組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門的下一級(jí)醫(yī)療保障行政部門。

第三十一條 本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。地市級(jí)及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。

第三十二條 本辦法自2023年5月1日起實(shí)施。