[ 馬河峰 ]——(2005-6-9) / 已閱7253次
近因原則在保險理賠事務中的應用
案情簡介：
何卿，男，42歲，系平頂山市區某單位職工，2004年5月投保泰康人壽保險公司國泰民康意外傷害保險，年交保險費100元；2004年10月20日下午何的家人向泰康人壽保險公司報案，稱何卿在家中摔倒，經搶救無效死亡。
保險公司理賠經過：
接到報案后，保險公司理賠人員立即趕到何卿的家中，查看尸體，全身皮膚沒有擦傷、出血的痕跡；保險公司對何卿的家人及鄰居進行了詢問中了解到何卿在10月19日下午18：00左右騎摩托到家，下摩托時感動頭痛，隨即就暈倒在地，家人撥打120急救電話，醫生趕到時何卿已經死亡；還了解到何卿既往有高血壓、冠心病病史多年。保險公司的調查人員到急救中心見到當時出診醫生，其講述接到初診電話后10分鐘趕到患者家中，患者呼吸停止，進行常規搶救無效死亡，因患者有高血壓、冠心病病史多年這次時心肌梗塞導致的猝死。
理賠結論：
通過調查保險公司認定導致何卿死亡的原因是猝死，猝死屬于疾病范疇，不符合國泰民康意外傷害保險卡單中的意外傷害保險責任。對其不予賠付意外傷害身故保險金，扣除手續費后退還現金價值。
案例分析：
意外傷害的定義是外來的、劇烈的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或身故。 所謂近因原則，是指保險標的物上出現的損失，只有當它的近因是合同約定的保險人應負保險責任的保險事故時，保險人方負賠償責任，即只有當損失是由保險事故直接引起時，保險人才給予賠償。
本案中引起被保險人何卿死亡的原因是感動頭暈，隨即暈倒猝死，根據近因原則的推論引起死亡的原因是患的疾病導致而非意外傷害導致的。
mahefeng@taikang.con
2005年6月9日
